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例)日産 マーチ

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例)メタリックシルバー

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例)0000−00000

初年度登録年月*

例)平成00年00月

形式指定番号*

例)00000

類別区分番号*

例)0000

ボディのキズへこみ・損傷箇所(板金塗装)の写真がある場合は写真を添付ください

※修理箇所状況を把握させていただくため、3方向よりお取りください。

※写真は"jpg""jpeg""gif""JPG""JPEG""GIF"いずれかの形式・拡張子でお願いいたします。

※写真サイズは1メガバイト以内でお願いいたします。

写真添付(1枚目)

写真添付(2枚目)

写真添付(3枚目)

お車の破損状態、修理希望箇所を具体的にお書きください。*(→車の部位の名称はこちら

保険使用のご希望は?*

」

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